規范化，是醫保支付方式改革的大前提，也是是貫穿整個改革過程的內在要求。在第一屆中國CHS-DRG/DIP付費大會分論壇：“邁向規范化—CHS-DRG與規范診療”的會議議程上，首都醫科大學附屬世紀壇醫院副院長 閆勇為我們帶來了《醫院規范診療制度建設及流程完善》的主題演講，為我們深度解讀了DRG付費下醫院的規范化診療需要了解的重要性以及制度流程如何搭建。以下為演講實錄：醫保支付方式改革與現代醫院管理制度的建設之間發生了非常密切的聯動關系，今天將與大家一起探討在DRG支付方式改革啟動之后，醫院應該建立的一系列制度與規范。
國家醫保局提出了《DRG/DIP醫保支付方式改革三年行動計劃》，其中特別提到了四個到位：編碼管理到位、信息傳輸到位、病案質控到位、醫院內部運營管理機制轉變到位。更加注重內涵式發展、內部成本控制、體現醫療服務技術價值；發揮改革支付機制、管理機制、績效考核評價機制等引導作用，推動醫療機構內部運營管理機制的根本轉變，促進醫院精細化管理，高質量發展。
在國家衛健委《關于推動公立醫院高質量發展的意見》中，也對公立醫院高質量發展提出了“三個轉向，三個提高”，所以DRG在本質上也促進了醫院的高質量發展，對公立醫院內涵式發展、集約型發展、人才要素等發展有所裨益。
從DRG的分組過程我們可以看出，DRG權重反映了資源的消耗，CMI反映了疾病的疑難程度，Adrg的分組過程與檢驗檢查、耗材、藥品的使用都有密切的關系，最終，通過DRG支付的指揮棒作用，對影響費用的檢驗檢查、藥品、耗材等診療項目進行定價管理，從而實現診療過程的管理。如果對診療過程管理到位，患者的實際支出就會低于預付費用，醫院就能產生結余。所以，未來成本控制將成為醫院獲得長期生存能力的關鍵。DRG是定額預付，權重和基準費率固定，這就意味著醫院可以控制的只有各DRG組的例數，這個例數包含兩個概念：我們的學科能夠收治什么樣的DRG病組？能夠解決什么樣的疑難病種？所以醫院在擴大DRG付費中的影響力，不僅僅要考慮擴大病例的數量，還要考慮在學科建設上，在人才培養上去支撐收治的DRG病組例數。
在通過對成本-效益分析模型的梳理中，我們發現，過去常常對變動成本，即藥品耗材進行控制，但在實際過程中固定成本也同樣影響著DRG的病種成本，所以這這一方面我們需要提升流程管理、精益管理，提升設備、人員效率。
提高病種（DRG組）收治例數方面：人才學科建設制度、質量安全管理制度、效率流程管理制度
藥品、耗材，人才學科建設方面（含手術）：臨床路徑管理-藥、耗管理、人才學科建設
設備基建人力資源方面：提升設備效率，健全人事薪酬制度
建立以上制度的過程就是對醫院內部運營管理的一個變革，或者說我要們要提高內部管理的運營機制水平，來適應醫院高質量發展要求。
制度建立的前提是基于DRG支付醫院內部協調管理機制，DRG支付方式改革是對醫院內部運營管理的變革，這牽涉到醫院管理的方方面面，是一項長期、且牽涉多部門的工作，分工如下：第一方面，要以CHS-DRG-PPS促進信息系統的建設
（1）對接/轉換編碼工作——明確主要診斷選擇總則及特殊情況選擇細則· 病案首頁管理信息化、病案首頁 AI 質控、病案首頁信息化自動編碼和審核、病案首頁管理流程再造· EMR進行系統性的病歷質控、AI病案內涵質量控制、CDSS——協助醫生"做正確的事"· 醫院數據集成平臺、專病數據庫實現病種（DRG病組）質控（5）DRG管理系統—按DRG進行過程管理科室績效綜合評價、學科發展優勢變化分析（8）信息集成平臺——臨床數據中心、成本數據中心、服務和管理決策支持系統第二方面，要建立醫院成本控制體系，合理降低資源消耗國家衛生健康委《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》（國衛財務發〔2020〕27號，2020-12-21），提出來我們公立醫院運營管理要做兩方面的工作：全面預算管理以及業務流程管理。這個過程當中，支撐運營管理最核心的兩個任務就是全面預算管理以及全成本管理。運營管理的本質就是讓最小的投入（經濟的投入、人才的投入）來實現最好的產出。這里有一項很重要的工作就是控制患者的資源消耗，因為DRG讓醫院的成本發生了改變，讓患者的實際消費變成了成本，因此我們要研究醫院過去的成本管理機制，形成新的成本管理機制來降低每一個患者的資源消耗。中國醫院的運營管理分為經濟經營管理和醫院管理兩大方面，經濟經營管理包括預算管理與成本管理兩部分，對于整個運營管理的核心來講，是通過成本管理機制來影響其他機制的運行，推動質量、效率、流程的各項提升，所以成本管理是第一個重要的機制建設。在運營管理里面，我們強調兩個制度建設，第一個預算管理，如何獲取更多的新的增長點，例如對醫院來說在臨床業務上在那些方面要形成哪些增長，這就是業務預算，需要形成全面的預算管理機制。DRG付費開始以后，醫院需要對醫院所有的優勢進行分析，對符合醫院的優勢病種進行集中目標戰略管理，讓這些病種的患者獲得讓渡價值（醫療質量、患者服務、核心技術）的提升。從而形成更好的成本優勢，讓醫院產生結余。在這個過程中就要對學科進行定位、分析，選取關鍵病種，去做臨床路徑管理，并預測成本。第二個就是病種（組）的成本管理制度。通過DRG病組預測成本，來控制成本。要轉變成本觀念，過去收入=成本+收益，現在要認識為：收益=收入-成本、收益=成本-浪費。要識別診療過程中產生的種種浪費，而浪費往往是由管理缺陷造成的，這樣的浪費不僅僅帶來的是成本的升高，也會帶來質量問題。
病種成本管理的實施，主要是通過臨床路徑管理進行實現。要建立臨床路徑流程，通過臨床部門管理，梳理成本數據，參照臨床指南形成循證支持，獲得比較合理的臨床路徑。同時要建立臨床路徑變異管理機制，不斷對臨床路徑進行分析與評價并進一步改進。
由此得出，病種成本=臨床路徑成本+病種基本成本（分攤）
臨床路徑成本=第1天診療項目成本+第2天診療項目成本+……+第n天診療項目成本。1.建立效果高效的、本院處方集，確定每種DRG病種的首選治療方案，梳理用藥的標準化的路徑，提升DRG病種在臨床路徑之下的質量安全水平。
2.建立全院耗材信息化管理機制，建立病種標準化耗材使用路徑。
通過以上路徑的建設，獲得DRG病種成本控制區間，在臨床實施診療的過程中，通過信息化的可視化表格，對病種成本進行實時的干預，通過這樣的方法加強干預，加強DRG成本的目標的實現。
（1）制定質量監控的指標體系，例如，DRG質量指標、中國醫療質量指標體系。關注過程質量指標，診療結果質量指標。優化流程管理是實現臨床路徑、有效控制成本的重要途徑流程∶就是做事情的順序，是組織完成其工作業務獲得效用的過程。業務流程∶ 是指一組共同為顧客創造價值的相互關聯的任務或活動。醫院流程∶是為了完成某一目標而進行的一系列邏輯上相關的活動，并為顧客創造能夠帶來價值的效用。住院前業務流程優化——預約掛號、網絡/微信/自助掛號、分時段就診，推行醫院就診智能卡，門診醫生工作站/自助繳費
住院后科室業務流程優化——嚴格入院診斷標準、住院準備中心，規范住院診療方案，網絡傳送診療信息
藥品管理流程優化——重組門診發藥和科室擺藥流程，藥庫管理信息化
檢查業務流程優化——設立信息化綜合預約服務中心，實行檢驗過程全條碼化管理，全面應用影像集成
病區護理流程優化——利用條碼和射頻識技術，使用PDA床邊采集信息，應用NIS提高護士工作效率
手術室流程優化——利用計算機編程與排隊論的思想，按照手術科室救治原則，科學合理安排手術臺次，避免手術積壓……..
第五方面，CHS-DRG-PPS與醫院績效管理體系建設
在績效里面最核心的概念的是，服務量，由服務量伴生的則是四個維度的考核：質量安全、運營效率、人才學科、服務滿意。醫院的戰略管理，如何與一流醫院找差距，這就必須要利用大數據分析。例如對臨床科室的病種CMI進行測算，分析臨床科室治療疾病的疑難程度，對醫療服務能力進行對標，在此測算基礎上，設定目標，再一一分解目標，從而推動醫院的戰略實現。所以當DRG績效考核出現的時候，很多醫院想要單純通過DRG建立院內的績效考核系統，在我看來這是有一定的局限性的，應當綜合應用績效管理的基本原理建立績效考核指標體系，指標體系的獲取應綜合應用平衡積分卡、KPI、目標管理等管理工具去推導的。首先把醫院的戰略目標做一個清楚的描述，通過平衡積分卡設定在四個維度下，我們的戰略用什么主題來表達，例如一家腫瘤特色醫院，一定要關注腫瘤相關手術的質量，這樣就形成了明確的戰略主題，這個主題下來我們去分析，衡量戰略主題的KPI，這些KPI形成了很多指標，這些指標進入目標管理體系，這樣就形成了醫院很多數據分析的設計。由此，構建出醫院績效考核與評價指標體系：分為主要績效目標與日?？冃ПO控評價，主要績效目標做橫向比較，日?？冃ПO控評價做縱向評價。另外，針對科室特點，設立科室專項績效目標，強調技術及人才，對于醫院重大任務也設立相關任務指標。第六個方面，DRG醫院評價系統的改革促進學科核心競爭力重構
通過DRG分析臨床科室在各個維度的考核情況，我們發現最重要的就是在學科人才培養方面，需要下大力氣去培養。每一個學科建立個人臨床技術評價、臨床能力（drg）評價制度，建立人才培養方案，例如領軍、學科帶頭人、學科骨干、青年骨干指標體系，通過這一系列指標體系來促進整個學科的核心競爭力的重構。
